Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 970
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
__________________________________
(уполномоченное лицо
__________________________________
на проведение освидетельствования)
"______" _________________ 20__ г.
АКТ
освидетельствования проведения основных работ
по строительству объекта индивидуального жилищного
строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли)
или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального
жилищного строительства, в результате которых общая площадь
жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта
увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого
помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным
законодательством Российской Федерации
г. (пос., дер.) _____________ "___" ____________ 20__ г.
Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного
строительства) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального
___________________________________________________________________________
строительства)
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
возведение кровли или проведение работ по реконструкции)
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или
заказчика)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном разрешении на строительство _______________________
(номер, дата выдачи
___________________________________________________________________________
разрешения, наименование органа исполнительной власти или органа
___________________________________________________________________________
местного самоуправления, выдавшего разрешение)
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,
осуществляющего строительство)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
___________________________________________________________________________
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -
___________________________________________________________________________
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
___________________________________________________________________________
место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
___________________________________________________________________________
номер и дата договора)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего строительство)
___________________________________________________________________________
а также иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства):
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
___________________________________________________________________________
о представительстве)
Настоящий акт составлен о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции ____________
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального
___________________________________________________________________________
строительства)
___________________________________________________________________________
2. Наименование проведенных работ:
2.1. Основные работы по строительству объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
возведение кровли)
2.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
___________________________________________________________________________
возведение кровли)
___________________________________________________________________________
В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального
строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
увеличивается на ________ кв.м и после сдачи объекта капитального
строительства в эксплуатацию должна составить ________ кв.м.
3. Даты:
начала работ "___" _____________ 20__ г.
окончания работ "___" _____________ 20__ г.
4. Документ составлен в _______ экземплярах.
Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Подписи:
Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)
____________________________________________ _________________
(ФИО застройщика или заказчика) подпись
____________________________________________ _________________
(должность, Фамилия, инициалы подпись
представителя застройщика или заказчика)
Иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства)
____________________________________________ _________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
____________________________________________ _________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
____________________________________________ _________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
____________________________________________ _________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись