Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 1221

                                          Агентство, Территориальный орган,
                                                Территориально обособленное
                                                  структурное подразделение
                                                  Агентства Республики Коми
                                                    по социальному развитию
                                         __________________________________
                                              (название города, района)
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя
                                         место жительства, телефон, e-mail)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу   рассмотреть   жалобу   на   решение,   действие   (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в ходе предоставления государственной услуги по
установлению   опеки   и   попечительства   в   отношении  совершеннолетних
недееспособных   или   не   полностью  дееспособных  граждан,  состоящее  в
следующем: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
    Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по которым
                       должен быть направлен ответ)
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)