Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 1221

    Код формы по ОКУД ____________
    Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
    Российской Федерации                           Форма N 164/у-96
                                                                 Утверждена
                                              Министерством здравоохранения
                                                       Российской Федерации
                                                                 10.09.1996

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
        желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
                   ребенка или стать приемным родителем
    Ф.И.О. кандидата ______________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подпись врача
1	2	3	4
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Инфекционист	Выявлено Не выявлено
Дерматолог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
Невропатолог	Выявлено Не выявлено
Онколог	Выявлено Не выявлено
Психиатр	Выявлено Не выявлено
Нарколог	Выявлено Не выявлено

    Примечание  1:  В  графе  "выявлено"  или  "не  выявлено"  нужное слово
подчеркивается,  что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных
в  Перечне  заболеваний,  утвержденном постановлением Правительства РФ от 1
мая 1996 г. N 542.
    Примечание  2: Заболевания, при которых лицо не может принять под опеку
или  попечительство  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина:
    Туберкулез  (активный и хронический) всех форм локализации у больных I,
II, V групп диспансерного учета.
    Заболевания  внутренних  органов, нервной системы, опорно-двигательного
аппарата в стадии декомпенсации.
    Злокачественные    онкологические    заболевания    всех   локализаций.
    Наркомания, токсикомания, алкоголизм.
    Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учета.
    Психические  заболевания,  при которых больные признаны в установленном
порядке недееспособными или ограниченно дееспособными.
    Все  заболевания  и  травмы,  приведшие  к  инвалидности I и II группы,
исключающие трудоспособность.
    Заключение:  по  результатам  освидетельствования  может быть опекуном,
усыновителем   или   не  может  быть  опекуном,  усыновителем,  патронатным
воспитателем (нужное подчеркнуть).
    Главный врач поликлиники                                     Ф.И.О.