| | (наименование органа опеки и попечительства)
от _________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
┌─┐
|
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________
└─┘ ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного (не полностью
дееспособного) гражданина, число, месяц, год рождения)
┌─┐
|
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘ ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного (не полностью
дееспособного) гражданина, число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
|
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________ ___________________
(подпись) (дата)
|