Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 1221

                                 РАСПИСКА
    Дана __________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. гражданина)
в  том,  что  получены  следующие  документы,  прилагающиеся к заявлению на
постановку  на  учет  в  качестве  кандидата  в  опекуны  (попечители)  или
установление  опеки  над  совершеннолетним  недееспособным или не полностью
дееспособным (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Количество	Дата сдачи документа	Подпись заявителя
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    "___" ____________ 20__ г.
    Специалист территориального органа,
    территориально обособленного структурного
    подразделения по опеке и попечительству
    Агентства Республики Коми
    по социальному развитию,
    ответственный за организацию работы
    по приему заявлений и документов
    от граждан                               ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)