Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 822 Административный регламент

                                             В администрацию муниципального
                                                        района "Прилузский"
                                       от _________________________________
                                           фамилия, имя, отчество заявителя
                                                                (полностью)
                                       ____________________________________
                                       проживающему(ей) по адресу: ________
                                       ____________________________________
                                       паспорт ____________________________
                                                 (серия, номер, кем и когда
                                                                     выдан)
                                       ____________________________________
                                       Тел. _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу дать разрешение на вселение _____________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество полностью, степень родства)
в жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________,
общей площадью _______________ кв.м, жилой площадью __________________кв.м.
    На данной площади зарегистрированы:
    1. ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    2. ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    3. ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    4. ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    5. ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    6. ____________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)
    К заявлению прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________/_______________________________________
___________________________________/_______________________________________
___________________________________/_______________________________________
___________________________________/_______________________________________
___________________________________/_______________________________________
    Результат  предоставляемой  муниципальной  услуги прошу выдать на руки,
прислать по почте (ненужное зачеркнуть).
    "__" __________ 20__ г.   Подпись заявителя ___________/_______________