Приложение к Приказу от 04.06.2012 г № 54-О

                                                   В Службу Республики Коми
                                                          по лицензированию

                                 Заявление
           о переоформлении лицензии на осуществление розничной
        продажи алкогольной продукции на территории Республики Коми
    Организация: __________________________________________________________
                      (полное и сокращенное наименование организации)
    Место нахождения: _____________________________________________________
                          (место нахождения организации согласно Уставу)
    Электронная почта: ____________________________________________________
    Наименование банка: ___________________________________________________
                                        (наименование банка)
    Расчетный счет N: _____________________________________________________
                                (номер расчетного счета в банке)
    ИНН: __________________________________________________________________
    Прошу  переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (указываются основания переоформления)
в следующих территориально-обособленных объектах:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается вид и наименование торговых объектов, полные адреса места
   осуществления деятельности, принадлежность торговых объектов (аренда,
            собственность и т.д.), площадь торговых объектов))
    Сроком на ______ лет.
    _____________________________________________
    _____________________________________________
    (указывается должность и Ф.И.О. руководителя)
    ___________________
         (подпись)                                "___" ___________ 201_ г.
         М.П.