Приложение к Приказу от 04.06.2012 г № 54-О

                                                   В Службу Республики Коми
                                                          по лицензированию

                                 Заявление
        о прекращении действия лицензии на осуществление розничной
        продажи алкогольной продукции на территории Республики Коми
    Организация: __________________________________________________________
                       (полное и сокращенное наименование организации)
    Место нахождения: _____________________________________________________
                         (место нахождения организации согласно Уставу)
    Электронная почта: ____________________________________________________
    ИНН: __________________________________________________________________
    Прошу прекратить действие лицензии _________ регистрационный N ________
на розничную продажу алкогольной продукции.
___________________________________________________________________________
               (указывается должность и Ф.И.О. руководителя)
    ___________________                        "___" ______________ 201_ г.
         (подпись)
         М.П.