Приложение к Приказу от 04.06.2012 г № 54-О

                                                   В Службу Республики Коми
                                                          по лицензированию

                                 Заявление
           о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи
            алкогольной продукции на территории Республики Коми
    Организация: __________________________________________________________
                      (полное и сокращенное наименование организации)
    Место нахождения: _____________________________________________________
                          (место нахождения организации согласно Уставу)
    Электронная почта: ____________________________________________________
    Наименование банка: ___________________________________________________
                                       (наименование банка)
    Расчетный счет N: _____________________________________________________
                                (номер расчетного счета в банке)
    ИНН: __________________________________________________________________
    Прошу  выдать  лицензию  на  розничную  продажу алкогольной продукции в
следующих территориально-обособленных объектах:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается вид и наименование торговых объектов, полные адреса места
   осуществления деятельности, принадлежность торговых объектов (аренда,
             собственность и т.д.), площадь торговых объектов)
    Сроком на ______ лет.
    _____________________________________________
    _____________________________________________
    (указывается должность и Ф.И.О. руководителя)
    ___________________
        (подпись)                                 "___" ___________ 201_ г.
         М.П.