Приложение к Приказу от 30.05.2012 г № 51-О

                                   Герб
                              Республики Коми
                     КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
                 СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
    Интернациональная ул., д. 108,                      тел./факс 24-62-39,
    Сыктывкар, 167983                                    24-35-90, 24-24-92
    ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573,                 E-mail: lic@rkomi.ru
    ИНН/КПП 1101482377/110101001

                                  Решение
          о выдаче разрешения на проведение региональной лотереи
    N _________                                    "___" __________ 201_ г.
                               г. Сыктывкар
    В соответствии с ______________________________________________________
                                 Указываются правовые основания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рассмотрев заявление ______________________________________________________
                                 Наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
    Служба Республики Коми по лицензированию решила:
    Выдать разрешение на проведение лотереи _______________________________
                                                    Указывается вид,
                                                  наименование лотереи
___________________________________________________________________________
на территории _____________________________________________________________
                 Указывается территория, на которой проводится лотерея
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком действия с _________________________ до ____________________________
                             Дата                           Дата
___________________________________________________________________________
           Наименование юридического лица - организатора лотереи
___________________________________________________________________________
                 Адрес места нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
               Реквизиты юридического лица (ОГРН, ИНН, КПП)
    Присвоить лотерее государственный регистрационный номер _______________
                                                              Указывается
                                                                 номер
    Руководитель                                                 С.А.Усачев