Приложение к Приказу от 30.05.2012 г № 51-О

В Службу Республики Коми по
лицензированию

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение
региональной лотереи
Дата подачи заявления "___" _________ 20__ г.
Наименование и реквизиты организатора лотереи: ________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _________________________________________
Наименование __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Местонахождение юридического лица
___________________________________________________________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица _________________________________________________________________
Дом _________ Корпус __________ Квартира (офис) _______________________
Почтовый, электронный адрес юридического лица _________________________
___________________________________________________________________________
Индекс _________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица (проспект) ______________________________________________________
Дом __________ Корпус (строение) __________ Квартира (офис) ___________
Прошу  выдать  разрешение  на  проведение  региональной  лотереи (вид и
наименование лотереи) _____________________________________________________
(вид и наименование лотереи)
Срок проведения лотереи _______________________________________________
Наименование и почтовый адрес оператора организатора лотереи
___________________________________________________________________________
Наименование __________________________________________________________
Индекс ________________________________________________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица (проспект) ______________________________________________________
Дом ________ Корпус (строение) ___________ Квартира (офис) ____________
Руководитель юридического лица - организатора лотереи
Должность _____________________________________________________________
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________ Факс: ____________________
Подпись
М.П.