Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 1173 Административный регламент

                               Руководителю администрации МОГО "Ухта"
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))
даю согласие Администрации МОГО "Ухта" и МУ "УАГЗ и ООС"
___________________________________________________________________________
на    обработку   персональных   данных   (осуществление   всех   действий,
предусмотренных  п.  3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных  в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(далее - муниципальная услуга).
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                         (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                            (наименование, номер и серия
                                                       документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
                             (почтовый адрес)
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                          (почтовый адрес фактического
                                         проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении   на   получение   муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему
документах.
        (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)
    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в настоящем заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.