Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 1148 Форма

Форма заявки на получение финансовой поддержки

Руководителю администрации МОГО "Ухта"
О.В.Казарцеву
от ___________________________________
(полное наименование юридического
лица, ИП)
______________________________________
(место нахождения юр. лица, место
фактического жительства ИП)
______________________________________
(контактные телефоны, номер факса)

Запрос
Прошу  предоставить  финансовую  поддержку за счет средств бюджета МОГО
"Ухта" по следующим направлениям:
┌─┐ Субсидирование   части   затрат   на   уплату  процентов  по кредитам,
│ │ привлеченным  в  кредитных  организациях  субъектами малого и среднего
└─┘ предпринимательства;
Размер  процентной  ставки,  установленной  кредитной  организацией  за
пользование  кредитом  на  момент заключения кредитного договора составляет
_______________________________________________________________.
(указать размер % ставки)
┌─┐ Субсидирование  части  расходов,  понесенных организациями, образующих
│ │ инфраструктуру   развития    и    поддержки    малого    и    среднего
└─┘ предпринимательства,   связанных   с  созданием   и   обеспечением  их
деятельности;
┌─┐ Субсидирование части затрат,  понесенных субъектами малого и  среднего
│ │ предпринимательства на технологическое присоединение энергопринимающих
└─┘ устройств к электрическим сетям (до 100 кВт).
Субъект  малого  и  среднего предпринимательства вправе воспользоваться
только одной из финансовых поддержек в текущем финансовом году.
Субъект    малого    и    среднего    предпринимательства   гарантирует
достоверность  представленных в составе заявки сведения и подтверждает, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ИП)
на  момент предоставления финансовой поддержки за счет средств бюджета МОГО
"Ухта" следующее:
1.   Не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным
фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом;
2. Не является участником соглашений о разделе продукции;
3.  Не  осуществляет  предпринимательскую деятельность в сфере игорного
бизнеса;
4.  Не  является  в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
5.  Не  осуществляет  производство  и реализацию подакцизных товаров, а
также   добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
6.  Не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов, сборов, пеней и иных
обязательных   платежей   в   бюджетную   систему  Российской  Федерации  и
внебюджетные фонды;
7.   Не   имеет   задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными
работниками;
8. Не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.
Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

    Подпись руководителя
    (индивидуального предпринимателя)
    _____________________________
    (должность, подпись, Ф.И.О.)
    "_____" 20__ г. М.П.