Приложение к Приказу от 18.05.2012 г № 1062
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми -
центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________________________________
(название города, района)
СПРАВКА
о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной
денежной выплаты/республиканской ежегодной
денежной выплаты/пособия на оплату проезда (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Законом Республики
Коми "О социальной поддержке населения
в Республике Коми"
от "__" ____________ 20__ г. N ___
Дана гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
в том, что ему (ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное
подчеркнуть) республиканская ежемесячная денежная выплата/республиканская
ежегодная денежная выплата/пособие на оплату проезда (нужное подчеркнуть).
(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась)
| Основание для выплаты |
|
| Дата назначения выплаты |
|
| Дата прекращения выплаты |
|
| Причина прекращения выплаты |
|
Директор центра
по предоставлению
государственных услуг _________________________________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.