|
|
Страховой
номер
индивидуального
лицевого
счета в
системе
пенсионного
страхования |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Документ,
удостоверяющий
личность,
серия,
номер,
кем и
когда
выдан |
Адрес
по
месту
регистрации |
Наименование
требуемого
средства
реабилитации |
Фамилия,
имя,
отчество |
Серия,
номер
паспорта,
кем и
когда
выдан |
Дата,
способ
получения
(лично,
почтой) |
Причина
отказа |
Номер,
дата,
наименование
исполнителя |
Размер
предварительной
оплаты
исполнителю (в
процентах) |
Отметка
об
исполнении
(дата
исполнения) |