Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 5/1411 Административный регламент
В администрацию муниципального
образования городского округа "Инта"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю согласие администрации муниципального образования городского округа
"Инта" на обработку персональных данных (осуществление всех действий,
предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации __________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического
___________________________________________________________________________
проживания, контактный телефон)
6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении
персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных
персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим
образом.
____________________________________________
(Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)