Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 613

1.     Фамилия,     имя,
отчество           лица,
запрашивающего  архивную
справку

2. ФИО  лица  о  котором
запрашивается   архивная
справка

3. Дата рождения

Число ______ месяц ____________ год ______

4.    Домашний    адрес,
телефон

тел. дом. _____________ тел. раб. _____________

5.   Для   какой    цели
запрашивается    справка
(нужное подчеркнуть)

1. назначения пенсии
2. назначения пенсии по инвалидности
3. перерасчета пенсии
4. подтверждения командировки
5. другое

6. О  чем  запрашивается
справка          (нужное
подчеркнуть)
1. Трудовой стаж
2. Заработная плата
3. Северная надбавка
4. Районный коэффициент
5. Другое

Периоды:


С _____________________ по ____________________
С _____________________ по ____________________
____________________________________________
____________________________________________

7.    Указать     точное
название  места   работы
(за        запрашиваемый
период)

8.    Название     цеха,
отдела, должность

9. Начало работы,  учебы
(число,   месяц,    год,
номер и дата приказа)

10. Конец работы,  учебы
(число,   месяц,    год,
номер и дата приказа)

11.    Перемещение     в
должности (за тот период
времени,   за    который
требуется   справка)   с
указанием дат и  номеров
приказов

12. Дата рождения  детей
(число, месяц, год)