Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 5/387 Административный регламент

                              ОРДЕР N ______
                      на производство земляных работ
пгт. Троицко-Печорск, Республика Коми             "__" ____________ 20__ г.
                                                              Регистрация в
                                     ГИБДД ОВД по Троицко-Печорскому району
                                         N _______ от _____________ 20__ г.
    Настоящий ордер на производство земляных работ выдан:
___________________________________________________________________________
    (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя,
                     физического лица, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
                     (должность руководителя, Ф.И.О.)
    Настоящим ордером разрешается проведение земляных работ:
___________________________________________________________________________
        (указывается вид работ с указанием причины их производства,
___________________________________________________________________________
                          подземных коммуникаций)
___________________________________________________________________________
      (место производства земляных работ с указанием точного адреса)
    Срок проведения земляных работ:
    с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
    Лицо, ответственное за производство работ: ____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается должность, наименование организации, в которой зарегистрирован
                   сотрудник, Ф.И.О. контактный телефон)
    Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства в месте производства
земляных работ:
    с "__" _______________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.
с гарантийным сроком два года.
    До  восстановления  нарушенного  благоустройства  обязуюсь поддерживать
нарушенное дорожное (пешеходное) покрытие в надлежащем состоянии.
    Работы    обязуюсь   производить   в   соответствии   с   требованиями,
установленными     правилами     благоустройства     территории    МО    МР
"Троицко-Печорский" и иными действующими нормативными правовыми актами РФ.
                              ПОДПИСИ СТОРОН

Администрация МО МР "Троицко-Печорский"

Заявитель

169420, РК, пгт. Троицко-Печорск, ул. Ленина, 2 Р/сч. 40204810000000000254 БИК 048702001 Банк ГРКЦ НБ РК Коми Банка России г. Сыктывкар Получатель: УФК по РК (Финансовое управление администрации МР "Троицко-Печорский" Л9230100801-АМо) тел. 8(82138) 91-0-84 Руководитель администрации МО МР "Троицко-Печорский" _________________ И.В.Сидорин

    В  случае  проведения  работ  на дворовых территориях согласовать с УК,
ТСЖ, ЖСК.
    Согласовано:
    Представитель УК/ТСЖ/ЖСК _________________________________ ____________
                                 (указывается должность,         (подпись)
                             наименование организации, Ф.И.О.)
    Представитель заявителя __________________________________ ____________
                                 (указывается должность,         (подпись)
                             наименование организации, Ф.И.О.)
    Отметка  о  закрытии  ордера с указанием даты, подписи, фамилии, имени,
отчества и должности лица, закрывшего ордер:
    Представитель    отдела    промышленности,    строительства    и    ЖКХ
___________________________________________________________________________
    Представитель Заявителя _______________________________________________
    Представитель УК/ТСЖ/ЖСК ______________________________________________
    Отметка о продлении сроков производства работ:
    Срок производства работ продлен до "__" _______________ 20__ г.
    Срок производства работ продлен до "__" _______________ 20__ г.
    Срок производства работ продлен до "__" _______________ 20__ г.