Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 915

                            АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
            документов на предоставление государственной услуги
          по назначению и выплате государственных единовременных
           пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам
            при возникновении у них поствакцинальных осложнений
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе)
___________________________________________________________________________
    (название населенного пункта, где он осуществляет прием документов)
ПЕРЕДАЕТ,  а государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению  государственных  услуг  в сфере социальной защиты населения
города (района) ___________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра
                      по предоставлению государственных услуг)
ПРИНИМАЕТ
следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
    Заявление от "__" ___________ 20__ г.                        на ____ л.
    Копия паспорта                                               на ____ л.
    Документы,  подтверждающие  право  на  получение государственную услугу
(указать какие именно):
    1.                                                           на ____ л.
    2.
    3.
    4.
    Передающая сторона                            Принимающая сторона
    _________________________                     _________________________
    "__" _____________ 20__ г.                    "__" ____________ 20__ г.