Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 915

Директору    государственного   учреждения
Республики Коми - центра по предоставлению
государственных  услуг в  сфере социальной
защиты населения (далее - ЦСЗН)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения ___________________________,
проживающего(ей) _________________________
_________________________________________,
(сведения из паспорта либо свидетельства
по месту регистрации по месту жительства)
паспорт: серия ________ номер ____________
выдан кем, когда, ________________________
Телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

┌─┐
 1013 "О  порядке  выплаты  государственных   единовременных  пособий
и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

ПравительстваРоссийскойФедерацииот27.12.2000N

по категории: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

┌─┐
 поствакцинального осложнения;

ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюинвалидамвследствие

┌─┐
 осложнения;

Единовременноепособиепривозникновениипоствакцинального

┌─┐
 поствакцинального осложнения;

Единовременноепособиевслучаесмерти,наступившейвследствие

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

    Сообщаю,  что  работаю  (служу),  не  работаю  (не  служу), являюсь (не
являюсь) получателем пенсии _______________________________________________
                                    (указать вид получаемой пенсии)
в _________________________________________________________________________
          (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).
    Предъявлено удостоверение _____________________________________________
                                           (указать статус).
    Мне  известно,  что  при  изменении  места  жительства, смене паспорта,
номера   счета   в   сбербанке   и   других  обстоятельствах,  влияющих  на
предоставление  компенсаций, пособий, я  обязан  сообщить  в 5-дневный срок
в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
    С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(а) _____________
                                                               (подпись)
    Выплату прошу производить через:
    Организацию федеральной почтовой связи ________________________________
                                              (номер почтового отделения)
    Кредитную организацию _________________________________________________
                                         (номер отделения)
    счет __________________________________________________________________
                                   (номер счета)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку  своих персональных
данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование).
    Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку
персональных  данных  путем  подачи  письменного заявления в уполномоченный
орган.
    "__" ____________ 201_ г.     ________________/________________________
                                      (подпись)         (расшифровка)
    Заявление зарегистрировано N _________        Дата _________
    Специалист центра
    по предоставлению государственных услуг _______________________________
                                              (подпись)      (расшифровка)
                                      _____________________________________
                                                     (дата)