Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 913 Административный регламент

                                  ОБРАЗЕЦ
                 согласия на обработку персональных данных
    Я, гр. ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
__________________________________________серия ___________, N ___________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ______________________________________ "__" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)
    1) сына (дочь), гр. РФ _______________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
_____________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________
__________________________________________________________________________,
    2) сына (дочь), гр. РФ _______________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
_____________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________
__________________________________________________________________________,
    3) сына (дочь), гр. РФ _______________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
_____________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _________________
__________________________________________________________________________,
в  связи  с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое
согласие  Агентству Республики Коми по социальному развитию, расположенному
по  адресу:  г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальному
органу, территориально обособленному структурному подразделению
___________________________________________________________________________
                          (наименование и адрес)
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона   от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О  персональных данных" и  Федерального
закона    от   27.07.2010   N   210-ФЗ   "Об   организации   предоставления
государственных и муниципальных услуг".
    Мы  согласны,  что  персональные  данные,  в  том  числе: фамилия, имя,
отчество,  год,  месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное  положение, образование, профессия, доходы, другая информация
будут     обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,    учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения с целью
принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования
надобности _______________ 20__ года. (или указать срок)
    Подпись:
    ____________________ /___________________________/ ____________________
    (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)            (дата)