Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 913 Административный регламент
В Агентство Республики Коми по социальному развитию
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)
__________________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
категория гражданина ______________________________________________________
ЗАПРОС
на постановку на учет в качестве нуждающегося в жилом
помещении специализированного государственного жилищного
фонда Республики Коми, предоставляемого по договору
безвозмездного пользования
Прошу принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося в жилом
помещении специализированного государственного жилищного фонда Республики
Коми по безвозмездного пользования в связи с ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей
площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;
проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений
требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в
одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания,
при которой совместное проживание невозможно)
1. Состав моей семьи ___________ человек:
1) заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
2) супруг(а) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
паспорт)
3) ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)
4) ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)
5) ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)
6) ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)
2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время
проживаете:
жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;
жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме
(приватизированное или полученное по иным основаниям);
индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;
договор поднайма у физического или юридического лица;
специализированный жилищный фонд (указать вид) _______________________,
другое _______________________________________________________________.
3. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и
заполнить):
квартира в многоквартирном доме: число комнат _____, общая площадь ____
(кв.м), жилая площадь _____ (кв.м);
индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): число комнат _____, общая
площадь _____ (кв.м), жилая площадь _____ (кв.м);
жилое помещение специализированного жилищного фонда: число комнат ____,
общая площадь ____ (кв.м), жилая площадь _____ (кв.м);
другое _______________________________________________________________.
4. Степень благоустройства ___________________________________________.
5. Намерения по использованию имеющегося жилого помещения:
имеющееся жилое помещение при получении жилого помещения
государственного жилищного фонда Республики Коми по договору социального
найма будет освобождено.
Я и члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным органом в
случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и
содержащейся в прилагаемых документах.
Я и члены моей семьи согласны в случае получения жилого помещения
государственного жилищного фонда Республики Коми по договору социального
найма на снятие с учета.
К заявлению прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а
также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных
обстоятельств, при которых жилые помещения государственного жилищного фонда
Республики Коми по договорам социального найма не предоставляются, обязуюсь
проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких
изменений.
"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя
____________ /_________________/
(инициалы, фамилия)
Подписи совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении:
___________ /__________________/
(инициалы, фамилия)
___________ /__________________/
(инициалы, фамилия)
___________ /__________________/
(инициалы, фамилия)
___________ /__________________/
(инициалы, фамилия)
___________ /__________________/