Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 914

                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            (центр по предоставлению государственных услуг,
                                                Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ___________
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в ходе предоставления государственной услуги по
назначению   ежемесячной   денежной   компенсации   в   возмещение   вреда,
причиненного  здоровью  в  связи  с  радиационным  воздействием  вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий
катастрофы  на Чернобыльской АЭС, состоящее в следующем: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)