Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 627 Административный регламент

                                                 Руководителю администрации
                                         муниципального района "Прилузский"
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                                         (Ф.И.О. заявителя)
                                   ________________________________________
                                   проживающего(ей) по адресу: ____________
                                   ________________________________________
                                   N телефона (домашнего, сотового) _______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить материальную помощь в связи с пожаром, произошедшем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (описать  события,  которые  привели к факту имущественных потерь: дата
происшествия, характеристика объекта, поврежденного пожаром).
    "___" __________ 20__ г.              Подпись заявителя _______________