Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 868 Административный регламент
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _________________________"
(название города, района)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
паспорт: серия _________ N ________________
выдан (когда, кем) ________________________
контактный тел.: __________________________
категория гражданина ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о праве на социальную услугу в виде ______________
___________________________________________________________________________
(наименование социальной услуги).
К заявлению прилагаю следующие документы:
| 1 |
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) |
|
| 2 |
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки |
|
"___" ___________ 201_ г. Подпись ________________
------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ______________ принял специалист ___________.
Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г. N _______________.
Перечень представленных документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
Срок предоставления государственной услуги ____________________________
Номер телефона __________________ Режим работы ________________________