Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 539
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ
И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ ГРУЗОВ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ
ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ, НАХОДЯЩИМСЯ
В СОБСТВЕННОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ВОРКУТА"
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства |
|
| Адрес места разгрузки |
|
| Маршрут движения (с указанием улиц в городе) |
| Вид перевозки |
местная |
| Вид необходимого разрешения |
|
| На срок |
|
|
по |
|
| На количество поездок |
|
| Характеристика груза: |
| Наименование |
Габариты, м |
Вес, т |
|
|
|
| Параметры транспортного средства |
| Марка(и) и модель(и)
тягача(ей) |
|
Номерной
знак |
|
| Марка(и) и модель(и)
прицепа(ов) |
|
Номерной
знак |
|
| Расстояния между осями |
|
|
|
|
|
|
|
| Номера осей |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| Нагрузки на оси (т) |
|
|
|
|
|
|
|
| Количество осей |
|
Полная масса с
грузом (т) |
|
| Масса порожнего тягача (т) |
|
Масса порожнего
прицепа (т) |
|
| Габариты автопоезда |
| Длина (м) |
Ширина
(м) |
Высота
(м) |
Радиус поворота с грузом
(м) |
|
|
|
|
| Характеристика груза (делимый, неделимый) |
неделимый |
| Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) |
|
| Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час) |
|
|
|
| Владелец транспортного средства, подавший заявление |
|
|
|
|
| (Должность) |
подпись |
Ф.И.О. |