Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 856 Административный регламент

                                     Руководителю администрации МОГО "Ухта"
                                                 __________________________
                                      Заявитель: __________________________
                                                 (Наименование организации,
                                                            Ф.И.О.)
                                Адрес заявителя: __________________________
                                                 __________________________
                                             ИНН __________________________
                                  ЗАПРОС
    Прошу  выдать  согласование  на  прокладку  или  переустройство (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________,
                               (наименование объекта)
размещаемого  в  границах  полосы  отвода  и  в  границах придорожных полос
автомобильной                        дороги                        местного
значения __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (наименование автомобильной дороги)
на участке ________________________________________________________________
           (указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа,
                                        слева)
    Подъезд   к   объекту   предполагается   построить   от   автомобильной
дороги ____________________________________________________________________
                      (наименование автомобильной дороги)
    "__" __________ 20__ г.                                  ______________
                                                               (подпись)
                              Номер сотового телефона _____________________
                              Номер телефона
               (с указанием кода города, районного центра) ________________