Приложение к Постановлению от 26.04.2012 г № 313 Административный регламент

                            Руководителю администрации
                            МР "Усть-Вымский" _____________________________
                            от ____________________________________________
                               (для юридических лиц - полное наименование в
                                 соответствии с учредительными документами,
                                    юридический и почтовый адреса, телефон,
                                       фамилия, имя, отчество руководителя;
                                         для физических лиц - фамилия, имя,
                                         отчество, паспортные данные, адрес
                                           регистрации, контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                           полностью Ф.И.О. заявителя
паспорт серии _______________ N ___________ код подразделения _____________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" __________________ года ________________________________________
                                             (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
_________________________________________, контактный телефон _____________
гражданство _______________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                                                 (Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________________ "__" _______________ года, реестр N ________
от имени __________________________________________________________________
                                 (полностью Ф.И.О.)
(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
                               (полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________________________________________________
паспорт серии ______________ N ______________ код подразделения ___________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________________ года ______________________________________
    Прошу   передать   в   доверительное  управление  следующее  имущество,
находящееся   в   муниципальной  собственности  муниципального  образования
муниципального района "Усть-Вымский":
    на ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расположенное по адресу (адресному ориентиру): ____________________________
___________________________________________________________________________
общей площадью ______________________ кв.м.
    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
    "__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
        (дата и время подачи заявления)
    ____________________ /________________________________________________/
                                     (полностью Ф.И.О.)
    Подпись сотрудника, принявшего документы
    ____________________/__________________________________________________
    (подпись сотрудника)                    (Ф.И.О.)