Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 814

                                      _____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                       (место жительства, телефон, e-mail)
                                      _____________________________________
                                             (Центр по предоставлению
                                         государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ___________
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги ____
__________________________________________________________________________,
                   (наименование государственной услуги)
состоящее в следующем: ____________________________________________________
                           (указать суть обжалуемого решения, действия
                                           (бездействия),
___________________________________________________________________________
 доводы на основании которых заявитель не согласен с решением и действием
                              (бездействием))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    Отметка о регистрации жалобы            _______________________________
    (дата, вх. N)                            (подпись, расшифровка подписи)