Руководителю администрации муниципального района "Прилузский" ____________________________________ (для юридических лиц - наименование организации, юридический адрес, контактные телефоны) ____________________________________ ____________________________________ Заявление (жалоба) Изложение по сути обращения) ________________ дата ____________________________ ________________________ Ф.И.О. подпись