Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 742
В государственное учреждение Республики Коми -
"Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения по
_____________________________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный семейный капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________________.
8. Адрес места жительства ____________________________________________.
(почтовый адрес места жительства,
места пребывания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
10. Дата рождения ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
11. Место рождения ___________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица _______________________________________
__________________________________________________________________________.
14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол |
Реквизиты
свидетельства о
рождении |
Число, месяц,
год рождения |
Место
рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с
рождением ________________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
дата рождения ребенка)
Сертификат на региональный семейный капитал ранее _____________________
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,
в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю центру по предоставлению
государственных услуг, Агентству Республики Коми по социальному развитию
запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.)
дополнительные сведения, необходимые для выдачи мне сертификата на
региональный семейный капитал.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация
будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с
применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью
принятия решения о выдаче сертификата на региональный семейный капитал в
соответствии с Законом Республики Коми "О дополнительных мерах социальной
поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми" сроком до
минования надобности.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________.
__________ ______________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
__________________________________________________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы __________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)