Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 748
Директору государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения (далее - ЦСЗН)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения _____________________________,
проживающего(ей) ___________________________
____________________________________________
(сведения из паспорта либо свидетельства
по месту регистрации по месту жительства)
паспорт: серия ________ номер ______________
выдан кем, когда, __________________________
____________________________________________
Телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 "Об утверждении Порядка
назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным
категориям граждан" по категории: женщинам, уволенным в связи с ликвидацией
организации, если они находились на момент увольнения в отпуске по уходу за
ребенком и не получают пособия по безработице ежемесячную компенсацию
Обязуюсь извещать обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной
компенсации в 5-дневный срок в центр по предоставлению государственных
услуг по месту жительства.
С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ____________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
Организацию федеральной почтовой связи ________________________________
(номер почтового отделения)
Кредитную организацию _________________________________________________
(номер отделения)
счет __________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"__" ________________ 201_ г. _____________/________________________
(подпись) (расшифровка)
Заявление зарегистрировано N ______ Дата _________
Специалист центра
по предоставлению государственных услуг _______________________________
(подпись) (расшифровка)
______________________________________
(дата)