Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 747
Директору государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения (далее - ЦСЗН)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения _____________________________,
проживающего(ей) ___________________________
___________________________________________,
(сведения из паспорта либо свидетельства
по месту регистрации по месту жительства)
паспорт: серия ___________ номер ___________
выдан кем, когда, __________________________
Телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:
┌─┐
│ │ -------------- Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 г.
└─┘ N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"
по категории: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
┌─┐
│ │ ежемесячную компенсацию выплату в связи с расходами по оплате жилых
└─┘ помещений, коммунальных и других видов услуг;
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
Мне известно, что при изменении места жительства, смене паспорта,
номера счета в сбербанке и других обстоятельствах, влияющих на
предоставление компенсаций, пособий, я обязан сообщить в 5-дневный срок в
центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ____________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
Организацию федеральной почтовой связи ________________________________
(номер почтового отделения)
Кредитную организацию _________________________________________________
(номер отделения)
счет __________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"___" ____________ 201_ г. __________________/__________________
(подпись) (расшифровка)
Заявление зарегистрировано N _______ Дата ____________
Специалист центра
по предоставлению государственных услуг _______________________________
(подпись) (расшифровка)
_______________________________
(дата)