Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 745

Директору государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения (далее - ЦСЗН)
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения _____________________________,
проживающего(ей) ___________________________
___________________________________________,
(сведения из паспорта либо свидетельства
по месту регистрации по месту жительства)
паспорт: серия ___________ номер ___________
выдан кем, когда, __________________________
____________________________________________
Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:
┌─┐
│ │ -------------- Правительства  Российской Федерации от 29.12.2008 г.
└─┘ N 1051 "О порядке  предоставления  пособий  на  проведение  летнего
оздоровительного  отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных  органов  исполнительной  власти,
погибших (умерших),  пропавших  без  вести,  ставших  инвалидами  в
связи   с  выполнением  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта
немеждународного    характера    в   Чеченской   Республике   и  на
непосредственно  прилегающих к ней территориях  Северного  Кавказа,
отнесенных  к  зоне  вооруженного  конфликта,  а  также в  связи  с
выполнением  задач  в  ходе   контртеррористических   операций   на
территории   Северо-Кавказского  региона,  пенсионное   обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"
по категории: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
┌─┐
│ │ Пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха;
└─┘

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

    Сообщаю,  что  работаю  (служу),  не  работаю  (не  служу), являюсь (не
являюсь) получателем пенсии _______________________________________________
                                   (указать вид получаемой пенсии)
    в _____________________________________________________________________
            (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).
    Предъявлено удостоверение _____________________________________________
                                             (указать статус).
    Мне  известно,  что  при  изменении  места  жительства, смене паспорта,
номера   счета   в   сбербанке   и   других  обстоятельствах,  влияющих  на
предоставление  компенсаций, пособий, я обязан  сообщить  в  5-дневный срок
в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
    С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ____________
                                                                (подпись)
    Выплату прошу производить через:
    Организацию федеральной почтовой связи ________________________________
                                             (номер почтового отделения)
    Кредитную организацию _________________________________________________
                                           (номер отделения)
    счет __________________________________________________________________
                                      (номер счета)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку  своих персональных
данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование).
    Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку
персональных  данных  путем  подачи  письменного заявления в уполномоченный
орган.
    "___" ____________ 201_ г.        __________________/__________________
                                           (подпись)       (расшифровка)
    Заявление зарегистрировано N _______ Дата ____________
    Специалист центра
    по предоставлению государственных услуг _______________________________
                                              (подпись)    (расшифровка)
                                            _______________________________
                                                         (дата)