Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 743

                               ДОВЕРЕННОСТЬ,
                    подтверждающая полномочия заявителя
                    ___________________________________
                       (дата выдачи, город (район))
    Мы,
    1) Гр. ________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
____________________________________________ серия __________, N _________,
 (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________;
    2) Гр. ________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
____________________________________________ серия __________, N _________,
 (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________;
    3) Гр. ________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
____________________________________________ серия __________, N _________,
 (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________;
    за  себя  лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр.
РФ _______________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
________,
зарегистрированных по адресу: ____________________________________________,
    настоящей доверенностью уполномочиваем _______________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
                       (дата, год и место рождения)
паспорт: серия _______, N _______, выдан _____________"___" __________ года
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
осуществлять   передачу   наших   персональных  данных  в  целях  получения
государственных   услуг,  предоставляемых  Агентством  Республики  Коми  по
социальному   развитию,   расположенным   по   адресу:  г.  Сыктывкар,  ул.
Интернациональная,  174,  его  территориальными  органами, ГБУ РК "Центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
                          (наименование и адрес)
    Доверенность выдана сроком на _________ года без права передоверия.
    Подписи членов семьи:
    1) ______________________/_______________________/_____________________
       (подпись члена семьи)   (расшифровка подписи)         (дата)
    2) ______________________/_______________________/_____________________
       (подпись члена семьи)   (расшифровка подписи)         (дата)
    3) ______________________/_______________________/_____________________
       (подпись члена семьи)   (расшифровка подписи)         (дата)
    4) ______________________/_______________________/_____________________
       (подпись члена семьи)   (расшифровка подписи)         (дата)