Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 743
В государственное учреждение Республики Коми -
"Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения по
_____________________________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств регионального семейного капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
5. Адрес места жительства или места пребывания ________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства или места пребывания)
6. Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат) ______________________________________________________________.
7. Сертификат выдан ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
8. Сведения о представителе ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства или места пребывания)
__________________________________________________________________________.
9. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств
регионального семейного капитала в размере ____ руб. ____ коп. для
компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору заявителя):
а) на уплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных услуг
в размере ____ руб. ____ коп. _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) на уплату за содержание в государственных и (или) муниципальных
образовательных учреждениях, а также иных образовательных организациях,
реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования
в размере ____ руб. ____ коп. _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) на уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств) в
размере ____ руб. ____ коп. _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка
(детей) в размере ____ руб. ____ коп. _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей)
__________________________________________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной
поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки _________________________
___________________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _______________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________;
6) ___________________________________________________________________;
7) ___________________________________________________________________;
8) ___________________________________________________________________;
9) ___________________________________________________________________;
10) __________________________________________________________________;
11) __________________________________________________________________;
12) __________________________________________________________________.
___________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
__________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (ИЗВЕЩЕНИЕ)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина) _______
зарегистрированы __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)