Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 4/1105 Административный регламент

                                                            В администрацию
                                                 муниципального образования
                                                   городского округа "Инта"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
    Даю   согласие   администрации  муниципального  образования  городского
округа   "Инта"   на  обработку  персональных  данных  (осуществление  всех
действий,  предусмотренных  п.  3 ст. 3 Федерального закона "О персональных
данных"),   указанных   в   настоящем   заявлении,  с  целью  оказания  мне
муниципальной  услуги  по  предоставлению  информации о проведении ярмарок,
выставок народного творчества, ремесел
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации __________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в настоящем заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.
                                                      _____________________
                                                        (Ф.И.О., подпись)