Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 4/331 Административный регламент

                                         Главе Администрации муниципального
                                                 района "Троицко-Печорский"
                                         __________________________________
                                         От _______________________________
                                         __________________________________
                                         ИНН: _____________________________
                                         Юр. адрес: _______________________
                                         Почт. адрес: _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.   Прошу   выдать   разрешение  на  установку  рекламной  конструкции
(временной рекламной конструкции) в _______________________________________
                                         (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
(площадь информационного поля каждой из сторон)
    2.       Адрес       места      установки      рекламной      продукции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.  Правообладатель  здания,  сооружения земельного участка, к которому
присоединяется рекламная конструкция ______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________________ тел.: __________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________________ тел.: __________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________________ тел.: __________
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________________ тел.: __________
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ________________ кв.м
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных     конструкций     на     территории    муниципального    района
"Троицко-Печорский"   ознакомлен,   согласен,   об  ответственности  за  их
нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех  предоставленных данных и
документов несу полную ответственность.
    ____________ ____________ ____________ ____________
       (дата)        Ф.И.О.,    должность     подпись,         печать
    Принял: специалист структурного подразделения ______________ Ф.И.О.