Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 4/354

                             Руководителю Администрации муниципального
                             района "Троицко-Печорский"
                             169420, РК пгт. Троицко-Печорск, ул. Ленина, 2
                             ______________________________________________
                             (наименование организации, юридический адрес,
                             8(821 38) 9-14-09; 9-12-35.
                             ______________________________________________
                             адрес, контактные телефоны)
                             ______________________________________________
                             (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                             данные, адрес по прописке)

                                 Заявление
            о внесении изменений в разрешение на строительство
    Прошу   внести  изменения  в  разрешение  на  строительство/капитальный
ремонт/реконструкцию от "__" ____________ 20__ г. N ___
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                   (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _____________ месяца(ев).
    Строительство  (реконструкция,  капитальный  ремонт)  осуществляется на
основании _____________________________________ от "___" _______________ г.
                 (наименование документа)
N _____.
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
                                               (наименование документа)
_________________________________________ от "__" ______________ г. N ____.
    Изменения  в  проектную  документацию  на строительство объекта внесены
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное
___________________________________________________________________________
    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" ________________ г. N ______, и согласованы в установленном порядке
с    заинтересованными    организациями    и    органами    архитектуры   и
градостроительства:
    -  положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за
N ___ от "__" ______________________ г.
    -   схема  планировочной  организации  земельного  участка  согласована
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
за N ______ от "__" _____________ г.
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
за N _________ от "__" _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства  (реконструкции,  капитального  ремонта)
застройщиком будет осуществляться _________________________________________
                                    (банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "____" __________________ 20__ г. N ___________
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
                     ФИО руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__" ______________ г. N _______________
    Производителем работ приказом __________ от "__" ___________ г. N _____
назначен __________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _____________________________ специальное образование
             (высшее, среднее)
и стаж работы в строительстве ___________ лет
    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ___________ г.
N ________ будет осуществляться ___________________________________________
                                (наименование организации, ИНН, юридический
                                             и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N ___________ от "__" ________________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
                                  (наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
    ____________________ ____________________________ _____________________
           (дата)              Ф.И.О., должность         подпись, печать
    Принял: специалист структурного подразделения _________________________
                                                             Ф.И.О.