Приложение к Приказу от 11.04.2012 г № 677

                                        ___________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        ___________________________________
                                        (место жительства, телефон, e-mail)
                                                   (Центр по предоставлению
                                        государственных  услуг,  Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги ____
__________________________________________________________________________,
                   (наименование государственной услуги)
состоящее в следующем: ____________________________________________________
                            (указать суть обжалуемого решения, действия
                                          (бездействия),
___________________________________________________________________________
 доводы на основании которых заявитель не согласен с решением и действием
                              (бездействием))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. __________________________________________________;
    2. __________________________________________________;
    Отметка о регистрации жалобы           ________________________________
    (дата, вх. N)                           (подпись, расшифровка подписи)