Приложение к Приказу от 11.04.2012 г № 677
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _________________________"
(название города, района)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
паспорт: серия ________ N _________________
выдан (когда, кем) ________________________
___________________________________________
контактный тел.: __________________________
категория гражданина ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить фактически произведенные расходы на оплату стоимости
проезда на автомобильном (речном и/или железнодорожном) транспорте (нужное
подчеркнуть) при наличии медицинских показаний к месту лечения,
обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к
месту санаторно-курортного лечения).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Денежную выплату прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
отделение N ______________ филиала N _____________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
недостоверными сведениями.
"__" ____________ 201_ г. Подпись _______________