Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 673

                                        ___________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        ___________________________________
                                        (место жительства, телефон, e-mail)
                                                   (Центр по предоставлению
                                          государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу   рассмотреть   жалобу   на   решение,   действие   (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги ____
__________________________________________________________________________,
                   (наименование государственной услуги)
состоящее в следующем: ____________________________________________________
                          (указать суть обжалуемого решения, действия
___________________________________________________________________________
     (бездействия), доводы на основании которых заявитель не согласен
                  с решением и действием (бездействием))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________.
    Отметка о регистрации жалобы             ______________________________
    (дата, вх. N)                            (подпись, расшифровка подписи)