Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 673

                                     В государственное бюджетное учреждение
                                  Республики Коми - центр по предоставлению
                  государственных услуг в сфере социальной защиты населения
                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                                   от ____________________________________,
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                   зарегистрированного(ой)     по     месту
                                   жительства (месту пребывания) по адресу:
                                   _______________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Сведения   о   лице,   являющемся   представителем   в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
          (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В  соответствии  со  статьей  15  Закона  Республики Коми "О социальной
поддержке  населения  в Республике Коми" прошу возместить расходы на проезд
на  автомобильном  транспорте  пригородного  и междугородного сообщения, на
речном  и  железнодорожном  пассажирском  транспорте  к  месту проведения в
пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и обратно (далее -
расходы на проезд) (нужное подчеркнуть):
мне,  как  лицу, являющемуся инвалидом, страдающим заболеваниями почек,
нуждающемуся   по   медицинским   показаниям   в   процедурах  программного
гемодиализа и перитонеального диализа;
ребенку-инвалиду,  страдающему  заболеваниями  почек,  нуждающемуся  по
медицинским    показаниям   в   процедурах   программного   гемодиализа   и
перитонеального диализа,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):
а) через отделение почтовой связи ____________________________________;
б) финансово-кредитное учреждение ____________________________________;
в отделение N ___________________ филиала N __________________________,

счет N

в)  через  кассу  центра  по  предоставлению государственных услуг (при
отсутствии   финансово-кредитных  учреждений  или  организаций  федеральной
почтовой связи по месту жительства или месту пребывания).
С  Порядком  и  условиями  предоставления  проезда  инвалидам,  а также
детям-инвалидам, страдающим заболеваниями почек, нуждающимся по медицинским
показаниям в процедурах программного гемодиализа и перитонеального диализа,
на  автомобильном  транспорте  пригородного  и междугородного сообщения, на
речном  и  железнодорожном  пассажирском  транспорте  к  месту проведения в
пределах   Республики  Коми  заместительной  почечной  терапии  и  обратно,
утвержденными  постановлением  Правительства  Республики Коми от 31 декабря
2004 г. N 280 (далее - Порядок и условия) ознакомлен(а): _________________.
(подпись)
В  связи  с проездом к месту проведения заместительной почечной терапии
и обратно с пересадками в течение одной поездки с одного вида транспорта на
другой,  проезде  в течение месяца разными видами транспорта (общественным,
личным,  наемным) прошу для расчета суммы возмещения учесть соответствующие
положения Порядка и условий (подчеркнуть - при необходимости).

Маршрут следования	от __________	до __________	через ________
В обратном направлении	от __________	до __________	через ________

    Об   ответственности   за   недостоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
                                              (подпись)
    К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

    ____________                                     ______________________
       (дата)                                          (подпись заявителя)
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
    _____________________.
    (подпись специалиста)
    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
                          (регистрационный номер заявления)
    Принял
    _______________________                          ______________________
    (дата приема заявления)                          (подпись специалиста)