Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 669

    В центр по предоставлению государственных услуг _______________________
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о предоставлении ежегодной единовременной социальной
             выплаты неработающим гражданам, которым назначена
          трудовая пенсия по старости, проработавшим не менее 15
          календарных лет в качестве оленеводов, а также которым
           назначена трудовая пенсия по инвалидности, вызванной
               трудовой деятельностью в качестве оленеводов,
            в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми
                    "Об оленеводстве в Республике Коми"
    от ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
__________________________________________________________________________.
    Страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
            (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу  предоставить  мне  единовременную социальную выплату  в  размере
5 000 рублей и перечислить ее:
а) через отделение почтовой связи ____________________________________;
б) финансово-кредитное учреждение ____________________________________;
в отделение N _____________________________ филиала N _________________

счет N

Сообщаю,  что не работаю (в том числе по договорам гражданско-правового
характера) с _____________ (указать дату прекращения работы).
Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные  выплаты  вследствие
представления  мною  документов  с недостоверными сведениями взыскиваются в
установленном законодательством порядке.
К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

    "__" _____________ 20__ г.                          ___________________
                                                             (подпись)
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ______________.
"__" _____________ 20__ г.                        Специалист _____________.