Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 670

    В центр по предоставлению государственных услуг _______________________
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты
              оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни
            в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми
                    "Об оленеводстве в Республике Коми"
    от ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту  жительства (месту пребывания)  по адресу:
__________________________________________________________________________.
    Страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Сведения   о   лице,   являющемся   представителем   в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
            (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу  мне,  как оленеводу, ведущему кочевой и полукочевой образ жизни,
предоставлять  ежемесячную компенсационную выплату в размере 4 000 рублей и
перечислять ее через финансово-кредитное учреждение ______________________,
в отделение N _________________________________ филиала N ________________,

счет N

Я обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных услуг _____
__________ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления
ежемесячной  компенсационной  выплаты  (прекращение трудовой деятельности в
качестве  оленевода;  переход  на оседлый образ жизни; выезд на новое место
жительства за пределы Республики Коми) в течение 10 календарных дней со дня
наступления соответствующих обстоятельств.
Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные  выплаты  вследствие
представления  мною  документов  с недостоверными сведениями взыскиваются в
установленном законодательством порядке.
К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

    "__" _____________ 20__ г.                          ___________________
                                                        (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ______________.
    "__" _____________ 20__ г.                    Специалист _____________.