Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 638

Государственное   бюджетное   учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ______________________"
(название города, района)
от _____________________________________
(фамилия)
________________________________________
(имя отчество)
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
тел.: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия _____________ N __________________ выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
(когда, кем)
┌─┐
│ │ прошу выдать удостоверение инвалида Отечественной войны
└─┘
┌─┐
│ │ прошу выдать дубликат удостоверения инвалида Отечественной войны __
└─┘
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения)
на основании следующих документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
"___" _____________ 20__ г.            Подпись заявителя ______________