Приложение к Приказу от 03.04.2012 г № 612
Государственное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты
населения _______________________________"
(название города, района)
от ______________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
паспорт: серия ________ N _______________,
выдан (когда, кем) _______________________
_________________________________________,
контактный тел.: ________________________.
Заявление
Прошу назначить республиканскую единовременную денежную выплату,
установленную Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в
Республике Коми".
Денежную выплату прошу произвести через:
а) отделение федеральной почтовой связи ______________________________;
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
отделение _____________ филиал ________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
| 1. |
Паспорт |
|
| 2. |
Удостоверение о присвоении высшего почетного звания Республики
Коми "Почетный гражданин" |
|
| 3. |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования,
содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об
ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.
"__" __________ 20__ г. Подпись ________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
_____________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)