Приложение к Постановлению от 28.03.2012 г № 61/03 Административный регламент

                              Руководителю администрации муниципального
                              района "Койгородский"
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              (наименование организации, юридический адрес,
                              _____________________________________________
                                          контактные телефоны)
                              _____________________________________________
                                       (для физических лиц - Ф.И.О.,
                              _____________________________________________
                                  паспортные данные, адрес по прописке,
                                           контактные телефоны)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о разрешении на строительство, реконструкцию,
              капитальный ремонт объектов дорожного сервиса,
         размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. заявителя либо наименование юридического лица, почтовый адрес,
                         адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
                   (телефон, факс, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
    Прошу                 выдать                разрешение               на
строительство  реконструкцию капитальный ремонт
            (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
                    (наименование объекта недвижимости)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по
адресу: ___________________________________________________________________
                    (городское, сельское поселение, иное МО)
___________________________________________________________________________
                 (улица, номер и кадастровый код участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________________________
             (прописью - лет, месяцев)
    При этом сообщаю:
    -        право       на       пользование       землей       закреплено
___________________________________________________________________________
              (наименование документа на право собственности,
___________________________________________________________________________
          владения, пользования, распоряжения земельным участком)
от "___" _____________ 20__ г. N _______________________
    -      проектная      документация     на     строительство     объекта
разработана _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)
___________________________________________________________________________
    Имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную ______________
___________________________________________________________________________
          (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)
от "___" ___________ 200_ г. N ________________________
    - заключение государственной экологической экспертизы _________________
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
от "___" ___________ 200_ г. N ________________________
    - заключение государственной вневедомственной экспертизы ______________
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
от "___" ___________ 200_ г. N ________________________
    - распорядительный документ об утверждении проектной документации _____
___________________________________________________________________________
    (наименование органа, утвердившего проект и наименование документа)
от "___" ___________ 200_ г. N ________________________
Одновременно ставлю Вас в известность, что:
    - основные показатели объекта _________________________________________
                               (приводятся в соответствии со СНиП 11-01-95,
___________________________________________________________________________
                           приложения В, Г и Д)
    -  Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в
настоящем   заявлении,   и   проектных   данных  сообщать  в  администрацию
муниципального района.
Приложение:    документы,   необходимые   для   получения   разрешения   на
строительство объекта, в 1 экз. на ____ листах и ____ альбомов проекта.
    ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) _________________________________
    МП
    Лицензия на осуществление деятельности в качестве заказчика
    от "___" __________ 200_ г. N ____________________________________
    выдана лицензионным центром ______________________________________