Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 03/510

                                           Руководителю органа местного
                                           самоуправления в Республике Коми
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                              (наименование организации,
                                           ________________________________
                                           юридический   адрес,  контактные
                                           телефоны)
                                           ________________________________
                                           (для   физических  лиц - Ф.И.О.,
                                           паспортные   данные,   адрес  по
                                           прописке)
                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    _________ ____________________________________ ________________________
     (дата)              Ф.И.О., должность             подпись, печать