Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 03/509

                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                    (наименование организации, юридический
                                   ________________________________________
                                          адрес, контактные телефоны)
                                   ________________________________________
                                   (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                           данные, адрес по прописке)
                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ____________________ ____________________________ _____________________
           (дата)             Ф.И.О., должность          подпись, печать